Une importante majorité des intervenants s'est montrée favorable à ce cinquième risque, mais qui en lui-même peut se décliner selon des modalités très différentes.

Le consensus se dessine sur la notion de prise en charge par la collectivité, et sur la base d'un financement public spécifique, des handicaps et de la perte d'autonomie, quelque soit l'âge. On a parlé aussi de remplacer la notion de dépendance par celle de handicap.

1-1-2 Les éléments constitutifs du dispositif

L'APA et ACTP semblent être les prestations constituant, naturellement, le socle du dispositif Certains ont évoqué aussi l'intégration de minimas - tels l'AAH - , d'autres un droit à compensation globale des situations de handicap, certaines organisations souhaitant qu'il couvre les aides humaines, techniques, l'aménagement du cadre de vie...

Certains on insisté sur le fait que la convergence des financements ne signifie pas pour autant une identité des problématiques.

D'autres, plus précisément, ont indiqué que la compensation du handicap doit, selon eux, concerner tous les droits (logement, santé, communication ... ), ce qui implique une logique de financement différente de celle de l'APA, indépendamment des ressources du bénéficiaire.

Ce financement, pérenne, se dégage comme recevant une large adhésion, la CSG constituant le financement le plus souvent évoqué. Beaucoup de participants ont souhaité qu'elle porte sur tous les types de revenus, au-delà des seuls revenus d'activité.

Elle pourrait aussi concerne les personnes âgées en qualité de titulaires de pensions de retraites, en prenant en considération sans doute leur niveau de pension.

Certains ont insisté sur la participation des collectivités locales, et notamment des départements, à l'effort de financement.

Les solutions de financement peuvent aussi reposer sur un dispositif de bonification d'intérêts. Il peut aussi s'agir d'une modernisation et d'un alignement du régime de fiscalité des établissements (par exemple un assujettissement des établissements à la TVA à hauteur de 2,1% pour la partie soins et dépendance, 5,5% pour la partie hébergement).

Les investissements pourraient être encouragés en autorisant un prélèvement sur recettes ordinaires, permettant ainsi un lissage dans le temps de la prise en charge des investissements.

Plusieurs organisations ont insisté sur un point: la convergence avec les handicapés suppose, pour les personnes âgées, un effort particulier d'encadrement.

Les moyens dont bénéficient les personnes handicapées impliquent un effort de rattrapage en faveur des personnes âgées, avec des créations d'emplois - à évaluer - en conséquence.

A contrario, la convergence souhaitée ne doit pas amener à une réduction relative des moyens affectés aux personnes handicapées.

· la nécessité d'un effort soutenu pour la formation dans le secteur des personnes âgées, qui souffre d'une pénurie de personnels : c'est le cas notamment de la gériatrie;

· la simplification des dispositifs, très complexes, mal compris, notamment mais pas seulement par les personnes âgées elles-mêmes : multiplicité et enchevêtrement du financement, des modes de tarification, des responsabilités et des modes de prestations des acteurs, en établissements comme à domicile.

II L'évaluation et les transformations à apporter au dispositif de tarification

La plupart des intervenants ont insisté sur le calendrier de la réforme : priorité doit être accordée à une remise à niveau des moyens affectés aux établissements, et en particulier à la poursuite de leur médicalisation, par un accroissement des crédits d'assurance-maladie et une relance de la création de places médicalisées.

Ces moyens accrus doivent être annoncés dans le cadre du plan, pour être disponibles dès 2004. Une remise à plat de la réforme de la tarification pourra s'engager ensuite.

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2-1-1 Si certaines organisations considèrent que plusieurs des principes de la réforme doivent être conservés, toutes admettent la nécessité d'une simplification conséquente

L'attachement affirmé à certaines des grandes orientations qui ont présidé à cette réforme résulte de l'importance attachée à ces principes eux-mêmes, mais il résulte aussi du constat que les partenaires se sont finalement appropriés une réforme complexe, difficile à expliquer aux gestionnaire eux-mêmes - sans parler des familles -, lourde et longue à mettre en œuvre.

Plusieurs organisations se sont montrées attachées à certains des principes de cette réforme :

· La tarification à la personne, reposant sur le grille AGGIR.

Plusieurs organisations d'aide à domicile ont ajouté que, pour le domicile aussi, la personnalisation est essentielle, à travers le plan d'aide individualisé.

· L'engagement pour la qualité, ainsi que la responsabilisation des acteurs.

Plusieurs organisations sont attachées au système du conventionnernent entre plusieurs acteurs.

Pour d'autres organisations, si la réforme a permis une individualisation des charges, elle a complexifié la gestion des établissements, et est toujours interprétée comme manquant de lisibilité.

2-1-2 Simplifier le dispositif donnera lieu à un chantier très lourd

Compte tenu de l'importance normative de cette réforme - tous les textes prévus n'ayant d'ailleurs pas encore été pris - toute modification du dispositif donnera lieu à un cycle nécessairement long de consultations et d'élaboration de textes, sur l'année 2004.

Il pourrait être décidé, pendant la période transitoire dans l'attente de la mise en œuvre du Plan, de suspendre la règle prévoyant le lien entre l'autorisation d'ouverture des établissements et le bénéfice du financement, cela afin de ne pas retarder la création de lits.

Certaines organisations ont considéré que les forfaits soins ne permettent pas de répondre en quantité suffisante aux besoins en personnel. D'autres ont relevé que les conventions tripartites à clapet anti-retour ne devaient pas être prioritaires, dès lors que les établissements concernés bénéficient déjà de crédits d'assurance-maladie supérieurs aux autres.

Plusieurs organisations ont proposé des pistes de réformes

Le système pourrait être simplifié par la généralisation de la dotation globale dépendance en établissement, à condition qu'elle demeure la somme des APA individuelles et non une dotation déconnectée du GMP.

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Dans cette configuration décentralisatrice, les conseils généraux alloueraient une enveloppe départementale de crédits d'assurance-maladie, et disposeraient des financements du fonds national créé au titre du cinquième risque.

2-2-3 Un dispositif d'allocation des crédits reposant sur des ratios en personnel

Ce système serait construit sur des ratios planchers en personnel : ainsi, les établissements auraient droit à un nombre minimal de personnels soignants par résident, le ratio étant déterminé par catégorie de personnel soignant (infirmières, aides-soignantes ... ).

Il pourrait aussi s'agir de la définition d'un effectif de sécurité calculé en fonction de l'état de perte d'autonomie des personnes et proportionnel au nombre de lits de l'établissement.

S'agissant enfin de l'aide à domicile, il a été estimé par plusieurs organisations que le système fondé sur un financement à l'heure n'est pas satisfaisant, et ne correspond ni à la pratique des intervenants ni aux besoins des personnes âgées.

2-3-1 Si les organisations sont globalement attachées à la tarification à la personne plusieurs reproches sont faits au système actuel:

· pour certains, le partage en deux budgets et deux autorités tarifaires du coût des aides soignantes et des aides médico-psychologiques contribue à bloquer le système; la règle des 70-30 a été critiquée à plusieurs reprises comme source de complexité;

· pour d'autres, et de manière plus structurelle, c'est la présentation des comptes en trois sections qui est trop difficilement gérable par les établissements ;

· d'autres enfin critiquent le principe même du cloisonnement de la tarification, quelque soit le nombre de sections.

2-3-2 Certaines organisations ont avancé des pistes possibles dévolution vers une simplification de l'architecture actuelle :

un système comprenant un budget soins d'une part, couvrant le coût des personnels paramédicaux (sans prendre en compte les aides-soignants, mais comportant le coût des psychologues cliniciens), et d'autre part le transfert des aides-soignants et des aides médico-psychologiques sur le secteur de la dépendance et de l'hébergement. une tarification binaire, mais avec une section hébergement et une section dépendance/soins, cette dernière comprenant tous les personnels soignants.

Certaines organisations ont souligné tout l'intérêt de maintenir la présence de médecins et d'infirmiers libéraux dans les établissements.

Dans le champ de l'aide à domicile, des associations ont estimé qu'une tarification par poste serait plus satisfaisante que la tarification à l'heure.

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