Plan «Vieillissement solidarités »

Le groupe s'est réuni à deux reprises (les 11 et 16 Septembre). Plus de 80 personnes, représentant l'ensemble des intervenants auprès des personnes âgées (professionnels et structures de prise en charge), étaient présentes à chacune de ces réunions, et de très nombreuses contributions écrites ont été adressées au président et au rapporteur du groupe.

Il a été proposé, dès la première réunion, d'adopter une méthode de travail permettant d'aborder successivement les problématiques liées à :

 

la personne âgée à son domicile,

la prise en charge hospitalière de courte durée,

l'aval des structures de court séjour,

La première réunion du groupe a permis de dégager un large consensus sur les améliorations à apporter au dispositif de prise en charge des personnes âgées. Le diagnostic est connu et partagé depuis longtemps par l'ensemble des professionnels et la phase actuelle doit être celle de l'action.

Le groupe a notamment souligné l'importance de s'appuyer sur les dispositifs existants et tout particulièrement ceux prévus dans le cadre de la circulaire DHOS/DGS du 18 Mars 2002 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatrique qui est particulièrement complète et dont la mise en œuvre doit être accélérée.

 

La seconde réunion a été consacrée à une première restitution des pistes de travail (que le groupe souhaite voir repris dans le cadre du plan gouvernemental.

Les propositions et axes d'amélioration qui sont ici restitués résultent exclusivement des discussions et contributions écrites apportées par différents participants. Leur présentation ne fait pas, à ce stade, l'objet d'une hiérarchisation. En revanche, ces pistes de travail, toutes issues des travaux du groupe, regroupent des actions de nature différentes qu'il conviendra d'analyser de manière détaillée dans le cadre de l'élaboration du plan gouvernemental

- celles qui sont déjà engagées et dont il faut renforcer le développement : c'est le cas, par exemple, des dispositions de la circulaire du 18 mars 2002 relative à l'amélioration de la filière de soins gériatriques, de la mise en place des CLIC et de la médicalisation des EHPAD,

- celles qui nécessitent des solutions innovantes et une évaluation de leur impact notamment sur le plan budgétaire (consultation de prévention, rémunération forfaitaire des médecins référents, «plates-formes » de coordination ..),

- celles qui, enfin au delà des mesures structurelles et organisationnelles, doivent permettre de fédérer les acteurs autour d'objectifs de santé publique permettant d'améliorer la qualité de la prise en charge de la personne âgée (développement de recommandations de pratiques cliniques..).

3. Les propositions et axes d'amélioration

Elles peuvent être regroupées autour des quatre thématiques suivantes

- la prévention et l'accès aux soins de proximité,

- l'organisation de la filière de soins gériatrique,

- l'amélioration de la coordination entre les différents intervenants du secteur sanitaire et médico-social,

- les actions transversales (formation, recherche, évaluation des pratiques professionnelles).

3.1 La prévention et l'accès aux soins de proximité

90% des personnes âgées de plus de 75 ans et 64% des plus de 90 ans vivent à leur domicile.

Deux personnes âgées dépendantes sur trois vivent à leur domicile. La politique de prise en charge sanitaire des personnes âgées doit privilégier le maintien à domicile, car c'est la solution que privilégie les personnes âgées elles-mêmes. Pour ce faire, il convient d'organiser autour du médecin traitant un dispositif de soins de proximité permettait de limiter le recours à l'hospitalisation aux situations le nécessitant (urgence somatique, décompensation d'un état chronique..). Le groupe a souhaité faire la distinction entre :

- la population des personnes âgées dans son ensemble, pour laquelle l'objectif général est de renforcer le dispositif de prévention et de repérage des personnes isolées et/ou vulnérables (cf groupe dispositif d'alerte) et de ne pas la discriminer de la population générale dans son recours au système dé soins,

- la population des personnes âgées « fragiles » (à risque de décompensation d'une polypathologie et/ou à risque de perte d'autonomie) qui doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge associant autour du médecin traitant, un ensemble d'intervenants sanitaires (libéraux et hospitaliers) et sociaux, qui vont permettre de la maintenir à son domicile, tout en structurant un dispositif de recours à une expertise gériatrique à chaque fois que cela s'avère utile.

 

Les objectifs proposés par le groupe de travail sont les suivants:

Renforcer le dispositif de prévention et de repérage des personnes âgées fragiles.

Ce dispositif pourrait reposer sur une consultation de prévention réalisée par le médecin traitant dans des conditions qui sont actuellement prévues dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique (article 6). Cette consultation serait réalisée sur la base d'outils validés (par exemple par l'ANAES en lien avec les sociétés savantes de gériatrie et de gérontologie) permettant :

- d'une part d'identifier les facteurs de risque de dépendance et de perte d'autonomie et de repérer ainsi les personnes âgées « fragiles » qui nécessitent une expertise gériatrique,

- d'autre part, la mise en œuvre de mesures de prévention secondaires reconnues comme efficaces dans la prévention du risque de dépendance et de perte d'autonomie (bon usage du médicament, ostéoporose, nutrition).

Le résultat de cette consultation pourrait constituer l'un des volets du dossier de la personne âgée regroupant l'ensemble des informations la concernant (outil de communication entre les différents intervenants ).

Ce dispositif pourrait s'inscrire dans le cadre des contrats de santé publique prévus dans le cadre conventionnel et donner lieu à une rémunération forfaitaire. Il pourrait faire 'objet d'une expérimentation dans 2 ou 3 régions dès 2004 assortie d'une évaluation confiée à un organisme qualifié .

Renforcer le dispositif de soins à domicile, quel que soit le mode d'exercice (SSIAD et infirmiers libéraux) en lien avec l'émergence de nouveaux métiers d'aide à domicile (ex auxiliaires de vie sociale).

Cet objectif rejoint les travaux du groupe 3 sur les ressources humaines mais les représentants des services de soins à domicile présents dans le groupe 4 ont souhaité que soit étudiée la possibilité de compléter l'action des SSIAD par l'octroi de places d'HAD, permettant ainsi de graduer les soins et d'éviter les ruptures de prise en charge, le cas échéant sous la responsabilité d'un gestionnaire unique.

3.1.2 Pour les personnes âgées fragiles

La mise en œuvre du plan global de prise en charge de la personne âgée nécessité une coordination qui peut être assurée soit par le médecin traitant (mais, dans ce ces, le groupe insiste sur la nécessité de la rémunérer), soit par le CLIC, soit par le réseau gérontologique. Ce point est abordé au 3.3.

Enfin, de manière plus spécifique, le groupe de travail a rappelé la nécessité de poursuivre la mise en œuvre du programme Alzheimer dans son volet évaluation et diagnostic, afin de renforcer les moyens des consultations mémoire existantes et en créer de nouvelles, et de poursuivre la structuration des centres de mémoire de ressource et de recherche, en lien avec ces pôles d'évaluation gériatriques.

3.2 L'organisation de la filière de soins gériatrique

Le groupe a acté la nécessité de poursuivre les actions déjà engagées depuis la parution de la circulaire du 18 Mars 2002 qui constitue, de l'avis unanime des professionnels présents, le cadre d'organisation qu'il convient de mettre en place. Les objectifs proposés dans ce cadre consistent essentiellement en un renforcement et une accélération des mesures existantes:

qui en sont actuellement dépourvus (103 établissements concernés), disposent de lits de médecine et de renforcer la présence infirmière dans les autres établissements.

Au delà du renforcement des compétences gériatriques par le développement (les services de court séjour gériatriques et des compétences gériatriques dans les autres structures, le groupe de travail a mis en évidence la nécessité de renforcer les dispositifs permettant en aval de l'hospitalisation d'assurer dans la mesure du possible un retour à domicile. Les objectifs poursuivis dans ce cadre sont :

Assurer une meilleure articulation de l'HAD avec les SSIAD

Le plan de développement de l'HAD 2003-2005 visant à atteindre 8000 places à cette échéance, initié dans le cadre du plan Hôpital 2007 et soutenu dans le cadre de l'ordonnance de simplification administrative (levée des obstacles juridiques et financiers au développement de l'HAD) devrait répondre notamment aux besoins de prise en charge à domicile des personnes âgées et permettre notamment un retour à domicile.

En outre, le développement de l'HAD doit s'accompagner d'un renforcement des complémentarités avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), bénéficiant également d'un plan de développement, afin d'assurer une prise en charge globale et continue, notamment par la mise en place de « plates-formes », c'est à dire, en ayant un gestionnaire unique pour une palette de prestations dont la mise en œuvre coordonnée est un facteur de réussite essentielle du maintien à domicile (HAD, SSIAD, services d'aide à domicile).

· Développement et médicalisation des SSR

Le groupe de travail rappelle que les services de SSR doivent offrir aux patients gériatriques des soins de qualité leur permettant de recouvrer un maximum d'autonomie au détours d'une hospitalisation. Outre le développement de structures d'hébergement adoptées dans le secteur médico-social pour répondre aux besoins des personnes âgées hospitalisées de manière inadéquate jusqu'à aujourd'hui dans des services de SSR, les priorités identifiées par le groupe sont les suivantes dans le domaine sanitaire -.

développer des capacités adaptées dans les régions insuffisamment pourvues en SSR, sur la base d'un cahier des charges spécifique (cf annexe de la circulaire précitée du 18 mars 2002) dans le cadre de services dédiés (dans les zones de population à forte densité) ou d'unités dans des services polyvalents,

développer les compétences gériatriques dans les services ou unités de SSR existants, sur la base du même cahier des charges (cf. objectif de déploiement de la compétence gériatrique dans les services de médecine et de SSR).

· Poursuivre la médicalisation des EHPAD.

Le groupe a rappelé la nécessité de disposer rapidement des textes réglementaires r3latifs au médecin coordonnateur et à l'intervention des médecins libéraux. Le texte concernant le médecin coordonnateur est actuellement soumis à la concertation.

3.3 L'amélioration de la coordination entre les différents intervenants

Qu'il s'agisse de renforcer le dispositif de prévention et d'accès aux soins de proximité, d'amélioration de la filière de soins gériatriques, l'ensemble des participants au groupe de travail a souligné la nécessité de renforcer le dispositif actuel de coordination.

Les structures de coordination existantes (CLIC, Réseaux) contribuent à cette coordination mais sans que les actions engagées s'intègrent nécessairement dans un projet global cohérent et lisible pour l'ensemble des partenaires et de la population.

.Le groupe de travail a identifié schématiquement deux niveaux pour la coordination

niveau stratégique : il regroupe l'ensemble des institutions au niveau régional -ARH, URCAM,

DRASS, URML, .... ) et départemental (conseils généraux, DDASS, CCAS... .), qui contribuent à la définition des objectifs de la politique de prise en charge des personnes âgées et à son financement.

Le groupe de travail a souligné les difficultés occasionnées par les dispositions législatives qui, tout en consacrant l'échelon régional comme celui de l'élaboration des politiques de santé (projet de loi relatif à la politique de santé publique notamment), renforcent le rôle du département dans la conduite et le financement de la politique médico-sociale..

Le groupe préconise la mise en place au niveau régional d'un dispositif permettant de coordonner les différents processus d'élaboration des schémas sanitaires et médico-sociaux..

Les nouvelles dispositions prévues dans le cadre de l'ordonnance de simplification administrative prévoient l'inscription de la thématique relative à la prise en charge sanitaire des personnes âgées comme volet obligatoire des prochains SROS. Cette nouvelle disposition doit contribuer à une plus grande coordination entre les ARH, les collectivités territoriales et la médecine de ville, et inciter à un rapprochement des institutions; en charge respectivement de l'élaboration du SROS et des schémas gérontologiques départementaux .

niveau opérationnel : il regroupe autour de la personne âgée, l'ensemble des intervenants de

proximité ( professionnels de santé médicaux et paramédicaux libéraux , aide soignante, services territoriaux d'action sociale, SSIAD, services d'aide à domicile, travailleurs sociaux, établissements de santé de proximité, EHPAD...... ) et les aidants au sens large.

Pour le groupe de travail, l'échelon territorial opérationnel pertinent est le niveau local (communal, cantonal ou intercommunal). Il regroupe l'ensemble des intervenants. C'est le réseau « naturel » ou «primaire », le plus souvent informel, que l'on retrouve dans la pratique habituelle des acteurs de terrain.

Pour améliorer la coordination à ce niveau, le groupe de travail soutient la nécessité de définir des territoires de proximité (communal ou intercommunal' qui permettent de mettre en œuvre les objectifs suivants :

un dispositif de coordination des différents intervenants centré sur la personne âgée;

un dispositif de pilotage de cette coordination de proximité conçu comme un outil de communication et d'échanges entres les professionnels et institutions parties prenantes, centré non plus sur la personne âgée elle-même mais plutôt sur les pratiques et le fonctionnement du réseau (sous une forme équivalent par exemple à un comité de pilotage).

Le modèle de cette coordination est celui du réseau gérontologique, tel que prévu par les textes récents, fondé sur une dynamique de projet, articulant sur un territoire délimité, l'ensemble des acteurs sanitaires et sociaux Les CLIC pourraient être les têtes de pont de ces réseaux en y associant de façon formalisée les acteurs du champ sanitaire. Ces réseaux devraient en particulier permettre le partage des informations concernant la personne âgée (notion de dossier partagé) sous la responsabilité de son médecin traitant. Ils peuvent également constituer un support pour la mise en œuvre de recommandations de pratique clinique sur des thématiques de santé publique (cf 3.4).

Quel que soit le modèle retenu pour la coordination, le groupe de travail a insisté sur les conditions indispensables à sa réussite :

. la définition d'un cahier des charges déterminant les objectifs poursuivis, le rôle respectif

des différents intervenants et le pilotage de la coordination,

. la nécessité d'un financement mutualisé regroupant les différents financeurs actuels (DNDR, FAQSV, Conseils généraux, mutuelles...

la mise en place d'un système d'information et d'évaluation, permettent de suivre la

performance globale du dispositif.

L'objectif général porté par le groupe sur le renforcement de la coordination opérationnelle vise le développement des réseaux gérontologiques, incluant aussi bien les acteurs libéraux, qu'hospitaliers et médico-sociaux. Au plan opérationnel, deux types de leviers sont envisagés :

la mise en place d'un dispositif d'aide méthodologique pour les promoteurs de réseaux,

un outil pour le renforcement de la coordination sanitaire, sociale et médico-sociale de proximité : le groupement de coopération sanitaire (cf. ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 relative à la simplification administrative)

Dans tous les cas, le groupe de travail a insisté sur la nécessité d'associer la personne âgée et son entourage proche, aux choix qui la concernent, et d'accompagner la structuration de cette coordination par des actions d'information de la population afin de rendre le disr ositif lisible.

3.4 Les actions transversales

L'ensemble de ces pistes de travail doivent être accompagnées par des mesures visant

- à former des professionnels pour développer l'expertise gériatrique,

- à développer des programmes de recherche liés au vieillissement de la population,

- à instaurer une culture d'évaluation et de qualité, notamment au travers du développement de recommandations de bonnes pratiques cliniques

· Renforcer la formation des professionnels quels que soient leur mode d'exercice et leur statut. Les propositions qui ont été faites ont porté sur -.

- la formation initiale et continue des personnels médicaux avec des actions à mener sur :

les maquettes du deuxième cycle des études médicales (renforcement de la gériatrie) et du troisième cycle (stage obligatoire en médecine gériatrique quelle que soit la spécialité médicale ou chirurgicale). Cette refonte serait intégrée dans la réforme en cours de l'internat (concours 2004),

la création de postes de post-internat dans le cadre de la réforme de celui-ci,

la création d'un DESC de type 2 qui , devrait permettre une véritable reconnaissance de la spécialité,

le maintien des enseignements en gériatrie à destination des médecins généralistes (capacités, DU..), au delà de la mise en place du nouveau DESC afin de poursuivre et d'accompagner le développement des compétences gériatriques de proximité .

- la formation des personnels para-médicaux.

Pour les personnels hospitaliers, la formation aux spécificités de la pratique dans des services de gériatrie dans les écoles et instituts, les Diplômes d'Université (D. J) en gériatrie doivent permettre de disposer de personnels infirmiers et d'aides soignantes « référents » dans les services et équipes hospitalières.

Pour les autres personnels, des propositions seront faites dans le cadre du groupe ad hoc.. Cependant, le groupe de travail a tenu à rappeler la nécessité de mettre en place une véritable politique de recrutement visant à rendre plus attractif le travail dans les services accueillant des personnes âgées ou très âgées, en compensant la pénibilité de ces postes par une meilleure reconnaissance (pas uniquement financière).

Développer la recherche en gériatrie

Le groupe de travail, notamment au travers des représentants des CHU, a insisté sur la nécessité d'accompagner le développement de la compétence gériatrique dans les établissements de santé, par des incitatifs forts en matière de recherche. Concernant la recherche clinique, les thématiques du PHRC offrent depuis 1996, la possibilité de présenter des travaux de recherche en gériatrie au travers de la thématique « transversale » : évaluation de l'impact de stratégies diagnostiques et thérapeutiques ou de pratique de prise en charge des patients sur l'état de santé, la qualité de vie et/ou les coûts notamment au moyen d'essais interventionnels randomisés (circulaire... ). En pratique le nombre de dossiers reste quantitativement insuffisant et la proposition pourrait être d'inscrire la thématique «Gériatrie » en tant que telle dans le PHRC 2004 en reliant les thématiques par exemple aux priorités de santé publique (bon usage du médicament, prévention des chutes, prévention du risque de dénutrition).

Des incitatifs doivent également être trouvés pour développer la recherche en soins infirmiers dans ce domaine, afin d'assurer une meilleure reconnaissance de l'expertise gériatrique et renforcer l'attractivité des postes .

Favoriser l'émergence d'une culture d'évaluation et de qualité, notamment par le développement de recommandations de pratiques cliniques pour la prise en charge du patient âgé.

A cet égard, une réflexion pourrait s'engager avec les sociétés savantes de gériatrie et de gérontologie visant à développer notamment au travers des réseaux de santé tel que définis plus haut, des recommandations de pratiques professionnelles sur des thématiques de santé publique tels

- le bon usage du médicament,

- la prévention des chutes,

- la prévention du risque de dénutrition.

Ces actions pourraient être utilement relayées sur le plan national par des campagnes médiatiques du type de celle réalisée sur le « Bon usage des antibiotiques » .

Les Unions Régionales des Médecins Libéraux pourraient constituer Lin support méthodologique et opérationnel de ces actions.