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Plan interministériel : vieillissement et solidarités

Rapport du groupe n°2:

Offre et qualité de l'hébergement collectif des personnes âgées

Les propositions et suggestions suivantes du groupe relatif à « l'offre et la qualité de l'hébergement collectif des personnes âgées » ne sauraient être considérées comme consensuelles; certaines recueillent un avis favorable d'une grande partie des participants, d'autres ne représentent l'avis que de quelques personnes.

Il est essentiel de tenir compte des souhaits autant que des besoins des personnes âgées et de ne pas oublier la place centrale qu'elles doivent occuper ainsi que leurs familles au sein d'une institution. Les personnes vieillissantes doivent pouvoir vivre dignement jusqu'à la fin de leur vie et ne doivent pas mourir socialement du seul fait d'une entrée en institution.

Les réflexions du groupe ont porté sur :

- la réponse aux besoins d'hébergement collectif,

- l'évolution de la conception des structures d'accueil collectif pour personnes âgées et leurs financements,

- la vie sociale, l'accompagnement et les soins à apporter aux résidents,

- le partenariat avec les autres acteurs du secteur gérontologique.

 

I - La réponse aux besoins en matière d'hébergement collectif est un exercice difficile

· L'évaluation des besoins doit reposer sur un diagnostic partagé, sur la base d'indicateurs préalablement définis. L'élaboration de schémas doit permettre de préciser les besoins et les réponses à y apporter. Il est nécessaire d'apprécier qualitativement et quantitativement l'offre au regard des différentes caractéristiques sociologiques et démographiques de la population concernée (âge, population migrante vieillissante, personnes présentant une détérioration intellectuelle, habitudes culturelles ... ). Doivent être pris en compte non seulement les établissements existants et la qualité des prestations qu'ils offrent, mais aussi tout ce qui favorise le maintien à domicile, adaptation de l'habitat et services d'aides et de soins.

· Le développement des réponses pour faciliter la vie à domicile a une incidence sur les besoins de places nouvelles en institution et sur la nature de ces places.

· L'adaptation des établissements existants aux besoins des résidents très dépendants, notamment sur le plan psychique, diminuera les besoins de création de places nouvelles. Avec l'augmentation des diagnostics de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée, il existe un risque d'augmentation des demandes d'entrée en établissements.

· Sachant qu'il existe une grande disparité des taux d'équipements entre départements, il y aurait un besoin de 100 000 places nouvelles, essentiellement dédiées aux personnes dépendantes de plus de 80 ans voire 85 ans, qu'il conviendrait de combler à échéance 2010.

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· Pour l'élaboration du schéma gérontologique, toute latitude devrait être laissée aux départements avec toutefois un impératif d'articulation avec le schéma sanitaire.

· Il est nécessaire de disposer d'une palette de réponses de services et établissements de proximité afin d'offrir une vraie possibilité de choix de son mode de vie aux personnes âgées.

· Du fait de l'obligation inscrite dans la loi n' 2002.2 du 2 janvier 2002, relative aux institutions sociales et médico-sociales, de disposer du financement de l'assurance maladie lors de l'autorisation d'un établissement, il existe des dizaines de dossiers refusés alors qu'ils ont reçu un avis favorable du CROSS et qu'ils semblent répondre à un besoin.

II - Une nécessaire évolution de la conception architecturale des structures d'accueil pour personnes âgées

Pour assurer une qualité de vie aux personnes âgées, la conception du cadre de vie des EUPAD doit tenir compte des besoins et des souhaits des résidents et permettre aux professionnels de prodiguer dans de bonnes conditions, soins et aides nécessaires. Ce cadre de vie doit présenter un équilibre entre deux exigences :

- être un lieu de vie conciliant pour le résident intimité et convivialité,

- être un lieu de vie adapté à la prise en compte de la dépendance du résident et de sa prévention, tout en lui garantissant liberté et sécurité.

S'ensuivent plusieurs types de besoins :

Un besoin d'évolution, d'amélioration et d'adaptation des structures existantes

· abandonner la notion d'établissement d'hébergement au profit de celle de "résidence" ou de logement afin de faire référence à l'habitat et permettre de changer l'image de ces structures et le regard que leur porte le public,

· réaliser des petites unités de vie rattachées à des structures plus importantes pour assurer des économies d'échelle,

· développer une palette de réponses, seul moyen pour permettre à la personne et à sa famille d'avoir un réel choix de mode de vie: mise en oeuvre effective de la circulaire du 18 mars 2002 relative aux filières gériatriques, développement des services de soins infirmiers à domicile, des accueils de jour, notamment pour les personnes atteintes de maladie d'Alzheimer ou d'une autre maladie apparentée, des hébergements temporaires, parfois de durée brève (week-end), de l'accueil par des particuliers, ...

· valoriser les réalisations et les savoir-faire de qualité.

Ces objectifs se heurtent à un certain nombre de difficultés

· l'amélioration du niveau de sécurité incendie , les problèmes rencontrés sont liés :

- aux interprétations que les commissions de sécurité incendie font des textes réglementaires,

- au manque d'information sur les dispositions particulières de "Type J" qui se substituent à celles du "Type U" pour les nouvelles constructions (y compris les logements foyers), ces dispositions ont comme particularité de permettre la réalisation de structures d'accueil pour personnes âgées dont la conception peut s'apparenter à de l'habitat tout en garantissant le niveau de sécurité du "Type U" , elles ne s'appliquent pas aux bâtiments existants sauf s'ils font l'objet d'une humanisation.

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· la mise en accessibilité des établissements accueillant des personnes âgées, soit parce qu'ils sont anciens, soit, bien que plus récents, parce que leur conception ne prend pas ou peu en compte l'accessibilité.

· la création d'une pièce climatisée dans les E]HPAD : convient-il de l'imposer ? Il faut distinguer le conditionnement de l'air, les installations de rafr2Clchissement de l'air et les installations de climatisation, ne pas oublier les coûts d'exploitation souvent très importants et les précautions indispensables pour éviter les risques notamment celui de légionellose, avec certaines installations.

· L'opportunité d'un moratoire sur les normes relatives à la sécurité incendie ou sanitaire, afin de réfléchir à l'utilité de chacune en mesurant leur coût / efficacité et en les hiérarchisant. '

Ces différentes réflexions supposent d'envisager un certain nombre d'actions

· réaliser des diagnostics permettant d'apprécier le niveau actuel de la qualité des EUPAD 20% des établissements seraient à rénover totalement et 30% partiellement,

· rappeler l'existence d'une norme AFNOR, concernant l'environnement et le cadre de vie, élaborée par les professionnels du secteur,

· mettre en œuvre un plan d'adaptation des établissements existants afin de permettre la prise en charge dans de bonnes conditions des personnes présentant une détérioration intellectuelle.

Une nouvelle conception des structures d'accueil:

Il est nécessaire de considérer différemment l'accueil des personnes âgées en institution, en s'éloignant d'une conception de type hospitalier pour -envisager une réponse de proximité qui tienne compte des souhaits des personnes âgées et de leurs familles (structures de proximité, de petite taille, implantées en milieu rural ou urbain, au niveau du bourg ou du quartier). Il en ressort la nécessité de proposer de nouveaux types de structures :

conçues comme un logement et non comme une institution, permettant le maintien et le renforcement des liens sociaux des personnes âgées fragilisées et dépendantes.

conciliant, pour les personnes n'ayant plus toute leur autonomie, habitat collectif et services,

en réfléchissant à des modes de gestion permettant de mutualiser les moyens nécessaires au fonctionnement de ces structures et d'en rendre possible le développement, en en limitant les coûts.

Une recherche de financements

Les coûts d'hébergement varient de 1 à 3 (1.000 à 3.000 euros) selon les départements, en raison notamment du prix du terrain et des subventions d'investissement susceptibles d'être mobilisées. Comment faire en sorte que le coût d'investissement et d'amortissement ne pèse pas sur le coût d'hébergement payé par le résident ?

Plusieurs hypothèses ont été évoquées :

la création d'un guichet unique départemental des financements pour les adaptations d'établissements.

le renoncement éventuel à un financement par l'Etat (procédures lourdes et longues contrat de plan état région) pour laisser la responsabilité aux seuls conseils généraux tout

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en leur donnant la possibilité de mobiliser les ressources du livret A, pour financer un programme national par une réplique des dispositifs du financement du logement social (PLA, PLS, PALULOS) sous l'égide de la Caisse des Dépôts et Consignations ?

Les moyens mobilisés pourraient être :

des prêts de longue durée à taux faible voire nul,

une exonération fiscale,

l'attribution d'une APL majorée aux résident,

la réduction de la TVA à 5,5 % sur les constructions.

exonération ou modulation de la taxe sur les salaires dans les établissements d'hébergement, comme c'est aujourd'hui le cas pour les établissements gérés par les CCAS,

établissement d'un programme pluriannuel de création ou d'adaptation des établissements en mobilisant divers financements dans le cadre d'un Fonds de Modernisation de l'Hébergement qui pourrait être abondé par différentes sources de financement.

 

III- La vie sociale, l'accompagnement et les soins à apporter aux résidents

En institution, comme au domicile, la personne âgée doit conserver ses liens sociaux. Cette dimension est une des composantes du projet d'établissement qui se décline ensuite au travers du projet de vie individuel de chaque résident.

* Le projet d'établissement :

- précise l'organisation collective des soins et des aides adaptés aux besoins des personnes accueillies, en veillant au respect de leurs souhaits. Il est le fruit d'un travail de l'ensemble des professionnels de l'institution, salariés et libéraux, avec les résidents, les familles et les bénévoles.

- doit permettre à la fois d'améliorer la qualité de vie des résidents et les conditions de travail des professionnels.

- doit prévoir la définition de projets de vie individualisés pour chaque résident, qui prennent en compte les particularités de chacun, leurs aspirations et leurs besoins. Leur concrétisation repose sur le nombre et la qualité des professionnels et sur la compétence du personnel d'encadrement de l'institution. - La mise en œuvre de formations pour le personnel contribue à la qualité du projet d'établissement.

Il convient de rechercher une mutualisation des moyens humains (animateurs, psychologues,..) comme des matériels (véhicule adapté aux personnes se déplaçant en fauteuil roulant, ... ) afin de limiter le coût tout en améliorant l'accompagnement.

La vie sociale

· C'est un élément essentiel du projet d'établissement, trop souvent délaissé. Le conseil de la vie sociale, la commission des menus constituent des moyens de faire participer les résidents à la vie sociale de l'institution.

· Elle est l'affaire de l'ensemble des professionnels de l'institution, qu'ils soient au non qualifiés à cette fin. Un temps minimal dans l'activité de chacun, qui pourrait être de l'ordre de 1 0%, devrait y être consacré.

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· La qualité de l'accompagnement social est directement liée à la compétence de ceux qui le réalisent. Il est nécessaire de développer les compétences des professionnels pour les améliorer.

· Un financement minimal devrait lui être alloué (I% du budget global de l'établissement ?).

· Le financement de l'aide à la vie sociale devrait être imputé à 70% sur le tarif dépendance.

La nécessité d'un personnel quantitativement et qualitativement suffisant

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Enquête HID 1998 - DREES

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La spécificité des résidents atteints de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée

La grande majorité des établissements accueillent des personnes atteintes de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée, mais un trop petit nombre encore propose à ces mêmes résidents un accompagnement et des soins appropriés. Nombre de participants s'accordent sur le besoin de développement d'unités alzheimer d'une douzaine de personnes, où projet de vie et projet architectural sont étroitement mêlés. Ces unités peuvent se trouver sur un site différent de celui de l'établissement gestionnaire. Les spécificités de l'accompagnement et des soins de ces résidents justifient le renforcement en personnel qualifié, formé et soutenu pour prendre en charge de tels résidents. Les psychologues ont à cet égard un rôle important aussi bien pour les personnes âgées que pour le personnel et les familles.

les points suivants ont également été abordés

l'actuelle pénurie de professionnels paramédicaux et la nécessité d'augmenter les effectifs en formation, notamment en cours d'emploi , l'importance du médecin coordonnateur en EEPAD (décret à la concertation) l'intérêt des formations actions au sein des institutions, le rôle prédominant de l'encadrement l'opportunité d'une définition des compétences pour les aides-soignants la nécessité d'une reconnaissance d'une spécificité de l'exercice en gériatrie , la valorisation de l'exercice professionnel en gériatrie.

4 - Le partenariat avec les autres acteurs du secteur gérontologique

· Il doit exister une continuité entre domicile et institutions afin d'éviter des ruptures dans la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Lorsque les institutions ont une habitude de travail en partenariat, le changement de lieu (domicile - établissements / changement d'établissement) est moins traumatisant pour la personne.

· Un établissement ne saurait fonctionner isolément. Il fait partie d'un réseau, même si ce dernier n'est pas formalisé (CLIC, services d'aides et de soins à domicile, hôpital, réseaux de soins thématiques,..). Il faudrait préciser les rôles respectifs de chacun et formaliser leur partenariat par le biais de conventions, en identifiant des pôles ressources tel l'hôpital local.

· Les EHPAD doivent améliorer leur collaboration avec les professionnels hospitaliers, notamment pour éviter les passages injustifiés au service des urgences. Des conventions devraient être signées avec l'hôpital le plus proche.

· De telles conventions devraient être également passées avec le secteur psychiatrique. En effet, de nombreux résidents accueillis en institutions présentent des troubles psychiatriques autres que démentiels : personnes malades mentales chroniques plus ou moins stabilisées, personnes handicapées mentales avec troubles lourds du comportement ' personnes cérébro-lésées, personnes atteintes de troubles dépressifs ou d'autres décompensations psychiques. La prise en charge de ces personnes nécessite un travail en réseau indispensable avec la psychiatrie.

 

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En conclusion, est ressorti de ces travaux l'impérieuse nécessité d'offrir aux personnes âgées qui ne peuvent plus demeurer à leur domicile les moyens de vivre dignement jusqu'à la fin de leur vie.

Les structures d'hébergement collectif doivent évoluer pour mieux prendre en compte les problèmes de santé et la perte d'autonomie des personnes âgées, notamment celles qui souffrent de maladie d'Alzheimer ou de maladie apparentée. De nouveaux établissements doivent aussi être créés. Leur nombre variera selon la politique menée dans chaque département pour favoriser la vie à domicile et adapter les établissements existants.

Qualité de l'architecture et qualité des prises en charge sont étroitement liées. Une amélioration quantitative et qualitative du personnel est nécessaire. Toutefois, des moyens doivent être recherchés pour éviter de faire supporter par les personnes âgées les surcoûts de ces améliorations indispensables.

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